Opieka pielęgniarska jest częścią terapii

- Kiedyś obowiązywały w Polsce normy, które określały liczbowo, ile pielęgniarek na poszczególnych oddziałach powinno pracować na jednej zmianie - mówi Dorota Kilańska, przewodnicząca zarządu głównego Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego.
Niektóre oddziały miały status bardziej uciążliwych. Do nich zaliczano m.in. oddziały intensywnej terapii i pediatrii.
Pielęgniarki miały tam np. krótszy czas pracy. Te zasady w 1999 roku zmieniło - i słusznie - "Rozporządzenie w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej".

Unijny projekt

Każdy szpital, w myśl rozporządzenia, powinien sam ustalać normy obsad pielęgniarskich, uwzględniając kategorię pacjentów, których leczy, specyfikę placówki, liczbę łóżek. Taka jest teoria.
A praktyka? - Zarządzający ZOZ-em zakłada, że pielęgniarka da sobie radę i obejmie opieką 10 i więcej pacjentów. I oczywiście to zrobi, ale dzieje się to kosztem pacjenta. Pielęgniarka wykona zabiegi, bo na nic więcej już nie ma czasu. A gdzie pielęgnowanie, wsparcie, przygotowanie do samoopieki, rozmowa - te zadania wykonuje najczęściej rodzina, do tego widoku się przyzwyczailiśmy, ale czy powinno tak być? - pyta retorycznie Dorota Kilańska.
Przewodnicząca PTP zaznacza, iż w Polsce nikt dotychczas nie przeprowadził badań, które wskazywałyby jasno, jaki wpływ na wyniki leczenia ma obsada kadry pielęgniarskiej. Dopiero w 2008 r. udało się pozyskać projekt UE "Prognozowanie, planowanie zasobów ludzkich w pielęgniarstwie", w którym stronę Polską reprezentuje Uniwersytet Jagielloński.
Badanie będzie dotyczyło m.in. wpływu obsad pielęgniarskich na występowanie zdarzeń niepożądanych w szpitalach oraz satysfakcji z wykonywanej pracy.
Celem tego projektu jest oszacowanie zapotrzebowania na opiekę pielęgniarską na najbliższe 10-30 lat.

Amerykanie sprawdzili

Pomimo braku wiarygodnych badań, wiadomo jednak, że często dochodzi do zdarzeń niepożądanych, wynikających z niedoboru kadry pielęgniarskiej i obciążenia zatrudnionych pielęgniarek zbyt dużą liczbą pacjentów. Nierzadko dochodzi np. do zakażeń dróg moczowych, których można by uniknąć. Nie traktuje się ich jednak jako zdarzeń niepożądanych - podaje się leki, pacjent po pewnym czasie zdrowieje i wszystko jest "w porządku". Tyle że pacjent leży w szpitalu dłużej i jego leczenie kosztuje drożej, bo placówka płaci nie tylko za dobę hotelową, ale i za terapię, opiekę.
W wielu krajach jednak takie badania wpływu opieki pielęgniarskiej na leczenie pacjenta przeprowadzono i policzono również koszty leczenia zdarzeń niepożądanych.
W Stanach Zjednoczonych badania wpływu pielęgnacji na proces leczenia przeprowadzono głównie na oddziałach intensywnej opieki, biorąc pod uwagę występowanie takich zdarzeń niepożądanych, jak wspomniane zakażenie dróg moczowych, zapalenie płuc czy kończące się niepowodzeniem akcje reanimacyjne.
Badanie (objęło ponad 700 szpitali i ponad 43 tys. pielęgniarek) wykazało, że na oddziałach chirurgicznych, gdzie na pielęgniarkę przypadało nie trzech, ale czterech pacjentów - co w Polsce i tak jest nierealne, bo na zmianie ma pod opieką na ogół kilkanaście osób - automatycznie o 7% wzrastała np. liczba zakażeń dróg moczowych (stanowiących 40% wszystkich zakażeń szpitalnych), co było równoznaczne z wydatkowaniem dodatkowych środków na terapię lekową.
Od 11 do 13% hospitalizowanych osób cierpiało z powodu odleżyn, których leczenie kosztowało od 40 do 70 tys.
dolarów za każdego pacjenta.
Również w USA przeprowadzono badanie na grupie 569 pacjentów, którzy byli poddani operacji wątroby. Tam gdzie była jedna pielęgniarka na trzech pacjentów, wzrastało ryzyko reintubacji, a koszty hospitalizacji wzrastały o 14% w stosunku do szpitali, gdzie na jedną pielęgniarkę przypadało dwóch pacjentów.
Na oddziałach intensywnego nadzoru natomiast oceniano wpływ obsad pielęgniarskich na zakończone niepowodzeniem akcje reanimacyjne. W przypadku takiego oddziału jedna pielęgniarka na dwóch pacjentów to maksimum, ponieważ pacjenci leżący przez cały czas wymagają wykonywania czynności nie tylko związanych z podawaniem leków, ale także ze zmianą pozycji dla zapobiegania powstawania odleżyn i monitorowania wszystkich niezbędnych parametrów życiowych.

Wypracowane systemy

- W Polsce mówimy, że boimy się prywatyzacji, a ona od dawna w szpitalach jest - mówi Dorota Kilańska. - Są przecież prywatne dyżury, za które płaci sam pacjent, jeśli nie chce się narazić na dodatkowe problemy zdrowotne.
Stany Zjednoczone nie są jedynym krajem, w którym zbadano wpływ pracy pielęgniarek na wyniki leczenia pacjenta.
Normy obsad pielęgniarskich, po wnikliwych badaniach, wprowadziły również niektóre kraje Unii Europejskiej. Wielka Brytania, Dania mają już wypracowane systemy takiej opieki. W Wielkiej Brytanii przeprowadzono badanie w szpitalach pediatrycznych i wprowadzono normy obsad pielęgniarskich różniące się między sobą w zależności od tego, czy jest to np. oddział intensywnej terapii czy opieki ogólnej. Niedawno uczyniła to również Irlandia. Badania bowiem dowiodły, że nieuwzględnianie norm obsad pielęgniarskich nie jest korzystne dla systemu opieki zdrowotnej.
Oczywiście, po wprowadzeniu norm obsad pielęgniarskich okazało się, że w Wielkiej Brytanii pielęgniarek jest za mało. Szukają więc chętnych, dobrze wykształconych pielęgniarek również w Polsce, ale normy i tak wprowadzono, tworząc w ten sposób bardziej przyjazne środowisko szpitalne zarówno dla pielęgniarek, jak i pacjentów.
W Wielkiej Brytanii, gdy nie ma odpowiedniej obsady, nie przyjmuje się pacjentów, bo brak możliwości zapewnienia właściwej opieki zagraża bezpieczeństwu pacjenta. U nas wołanie pacjenta o basen nie zawsze jest priorytetem.
- W naszym kraju, chociaż zdarzają się różne incydenty, to nikt ich nie monitoruje i nie wiadomo, o ile dłużej pacjent musiał przebywać w szpitalu z ich powodu - zauważa Dorota Kilańska.
- Żadna placówka nie przyzna się do zdarzeń niepożądanych, nawet jeśli ponosi z tego tytułu wyższe koszty leczenia. Nie ma dobrej praktyki w tym zakresie. Zdarzenia niepożądane w szpitalu utożsamiane są ciągle ze słabością placówki medycznej. Mało kto więc myśli o ich wykazaniu dla wyeliminowania - dla dobra pacjenta - patologicznych sytuacji.

Szpital bez magnesu

Poza dyskusją wydaje się wpływ pielęgnacji na bezpieczeństwo chorego, który w polskim szpitalu - jak wynika z badań Komisji Europejskiej "Eurobarometer.
Błędy medyczne" - przeprowadzonych w 2006 roku - bezpieczny się nie czuje. 93% badanych uznało występowanie w placówkach medycznych zdarzeń niepożądanych za poważny problem, a ponad 50% przyznało, że obawia się narażenia na zdarzenia niepożądane.
Te obawy pacjentów - w opinii środowiska pielęgniarskiego - można rozwiać i zawalczyć o odzyskanie ich wiary w bezpieczny szpital, m.in. poprzez wzmocnienie pozycji pielęgniarki i stworzenie jej odpowiednich warunków pracy. Tego nie da się jednak zrobić bez wprowadzenia uregulowań prawnych, dotyczących wykonywania samego zawodu pielęgniarskiego, z którego uciekają coraz lepiej przygotowani adepci pielęgniarstwa - potrafiący opiekować się pacjentem zgodnie z najlepszą praktyką - gdyż nie mają szansy jej rozwijania, "bo teoria teorią, a praktyka praktyką".
Nie chcą wykonywać zawodu bez uregulowań kompetencji, bez ustalonych norm obsad pielęgniarskich, za to z niedocenianiem często ich umiejętności, ustawicznie poszerzanych na studiach, kursach czy podczas konferencji.
Zdaniem Doroty Kilańskiej, starania rządu powinny zmierzać w kierunku tworzenia zachęt dla osób zainteresowanych pielęgniarstwem, by jak najwięcej osób trafiło do tego zawodu. Przy czym nie wystarczy zwiększenie limitów przyjęć na poszczególne kierunki pielęgniarstwa, by uzupełnić braki kadrowe. Część osób kończących studia nie podejmuje pracy w zawodzie, bo jest on dla nich nieatrakcyjny z uwagi na samo środowisko pracy i wynagrodzenie.

Jest o co walczyć

- Trzeba zadbać o zatrzymanie kadry w zawodzie. Z badań przeprowadzonych przez Brytyjski Królewski Koledż Pielęgniarski (RCN), aż 22% badanych pielęgniarek zdecydowane jest zmienić pracę, jeżeli zagwarantowano by im lepszą ze względu na przyjazne środowisko pracy, a 1/3 wykształconych pielęgniarek nie występuje o prawo wykonywania zawodu z powodu negatywnych doświadczeń związanych z tą pracą i odchodzi na zawsze z zawodu - mówi Dorota Kilańska.
- Trudno zrozumieć, dlaczego szpital może inwestować w kolejne techniki leczenia, a nie może zainwestować w sprzęt ułatwiający pielęgnowanie - podkreśla nasza rozmówczyni. I dodaje, powołując się na kolejne badania zagraniczne, że w szpitalach, które tworzą bezpieczne środowisko pracy, jest o 40% niższa liczba zgonów niż w innych. Jest więc o co walczyć.
Potrafimy ustanawiać akty prawne, ale nie potrafimy ich egzekwować. Byliśmy jednym z pierwszych krajów, który opracował rozporządzenie dotyczące norm obsad pielęgniarskich. Tyle że jest to martwe prawo, bo przez lata nie uczyniono niczego, by owe normy mogły stać się faktem.

Skutki zaniechania

Zmierzenie rzeczywistego czasu wykonywania czynności pielęgniarskich na rzecz pacjenta nie leżało w interesie dyrektora żadnego szpitala, zwłaszcza wobec nieustannych cięć finansowych i permanentnej walki z długami.
Skutki tego zaniechania są ewidentne: brakuje kadry pielęgniarskiej, ponadto mamy niekorzystną strukturę wiekową wśród osób wykonujących ten zawód. Tylko 6% pielęgniarek w Polsce nie ukończyło 30. roku życia, a 50% ma powyżej 40. lat.
Wskaźnik zatrudnionych pielęgniarek na 1000 mieszkańców plasuje nas również w ogonie Europy. Wynosi bowiem w Polsce 3,8, podczas gdy w Niemczech, Włoszech i Wielkiej Brytanii przekracza 9, a w Hiszpanii 7.