Nie lubię słów: "nie da się" - rozmowa z Jackiem Paszkiewiczem, prezesem NFZ

- Wdrożenie JGP było ogromnym przedsięwzięciem logistycznym, organizacyjnym.
Odpowiadając na pana pytanie, muszę dokonać retrospekcji. To, co pod koniec 2007 roku zastałem w Funduszu w zakresie przygotowania do wprowadzenia nowego systemu, z mojego punktu widzenia było bardzo ułomne.
Ówczesny zespół pracujący nad JGP poszedł trochę na skróty, było dość dużo pomyłek, m.in. w samym opisie grup. System był bardzo sztywny, gdyż nie przewidywał dodatkowych osobodni sumowanych z grupą. Natomiast obecnie, po przekroczeniu czasu leczenia finansowanego grupą, leczenie pacjenta rozlicza się za pomocą dodatkowych osobodni. Wcześniejsze rozwiązanie zakładało tylko hospitalizacje oraz hospitalizacje w trybie jednodniowym.
Teraz mamy ich trzy typy - hospitalizacje, hospitalizacje planowe oraz hospitalizacje jednodniowe.
System, który zastałem, należało więc rozwinąć przy udziale konsultantów krajowych. Kiedy pod koniec 2007 roku poprosiłem o wyniki wcześniejszych konsultacji z nadzorem specjalistycznym, okazało się, że właściwie są to tylko protokoły z rozmów. Brakowało konkretnych uzgodnień. Nastąpiły one dopiero w pierwszych dwóch kwartałach 2008 roku. Niestety, współpraca z konsultantami układała się różnie, czego skutki poznaliśmy po wprowadzeniu JGP 1 lipca ubiegłego roku. Stąd potrzebne były istotne poprawki, m.in. dotyczące ortopedii czy pediatrii.

- To może należało wziąć pod uwagę apele menedżerów kierujących szpitalami, aby wdrożenie systemu przełożyć na 1 stycznia 2009 roku?

- Są tacy menedżerowie, którzy wszystko najchętniej by przekładali. Na szczęście ja do nich nie należę. Ja widzę swoją pracę w NFZ jako ciąg pewnych zadań do wykonania i zamierzam trzymać się planu. Spróbujmy wyobrazić sobie 1 stycznia 2009 r. i wejście JGP równocześnie z likwidacją produktu podwyżkowego w perspektywie nadciągającego kryzysu.
Właśnie taki termin spowodowałby, że wdrożenie jednorodnych grup byłoby niemożliwe! Wdrożenie JGP udało się w ostatnim, korzystnym momencie.
Przyznaję, że wystąpiły problemy techniczne. Do najbardziej krytycznej sytuacji doszło w czerwcu ub.r., kiedy cały zespół pracujący nad JGP przyszedł do mnie, oświadczając, że nie da się na czas zrobić oprogramowania i całe przedsięwzięcie trzeba odłożyć do końca roku. Ponieważ bardzo nie lubię słów "nie da się", dość szybko spotkałem się z dostawcami oprogramowania, którzy zobowiązali się do jego odpowiedniego wykonania. Tak się stało i w pierwszych dniach lipca mieliśmy już możliwość rozliczeń grup w trybie "produkcyjnym".
U progu wdrożenia obawiałem się po pierwsze - błędów kodowania, które w wielu szpitalach były duże, a po drugie - kwestii związanych z oprogramowaniem.
Obawy okazały się uzasadnione.
W pierwszych miesiącach funkcjonowania JGP zdarzały się wpadki firm informatycznych, które dostarczały komercyjne oprogramowanie szpitalom.
Jednak było to wkalkulowane w ryzyko trzymiesięcznego okresu przejściowego, potrzebne było takie "miękkie lądowanie" na wypadek zbyt wielu błędów.
Nie zgadzam się z twierdzeniem części dyrektorów szpitali, że tempo wdrożenia JGP było błyskawiczne. Wprowadzenie JGP było wynikiem procesów, które trwały w Funduszu od wielu miesięcy.

- Zatem ani skandal, ani cud?

- Moim zdaniem, całe przedsięwzięcie powiodło się, więc o żadnym skandalu mowy być nie może. Nie jest to też cud, tylko właściwie przeprowadzona operacja.
Skandalu nie było, za to był test z zarządzania - również dla dyrektorów szpitali. Wdrożenie JGP dość brutalnie weryfikowało umiejętności zarządcze osób kierujących jednostkami opieki zdrowotnej. Nie wszyscy zdali egzamin z zarządzania zmianą. W wielu przypadkach łatwiej było swoją nieudolnością obarczać NFZ i mówić o skandalu.

- Ubolewał Pan ponad rok temu, że NFZ nie ma wglądu w strukturę kosztów ZOZ-u.
[b]JGP miały taki wgląd ułatwić, ale nowy system chyba nie spełnia oczekiwań w tym zakresie.[/b]

- Zawsze byłem zdania, że kwestią kosztów powinna zajmować się Agencja Oceny Technologii Medycznych. Obecnie wspólnie z AOTM przygotowujemy projekt dotyczący analiz kosztowych i myślę, że ma on szanse na wdrożenie jeszcze w tym roku. Środki na realizację tego zadania są już zarezerwowane.
Musimy razem z Agencją wypracować pewien szablon ankiety obejmującej koszty poszczególnych zdarzeń medycznych i zbudować odpowiednie oprogramowanie służące do liczenia kosztów. Takie narzędzie informatyczne funkcjonowałoby w kilkudziesięciu szpitalach. Przedsięwzięcie to wymaga jednak środków finansowych na pokrycie kosztów agregowania danych, bo nikt nie będzie robił tego dla NFZ za darmo.
Wiedza o rzeczywistych kosztach procedur w szpitalach jest płatnikowi bardzo potrzebna. Niestety, dziś sytuacja wygląda mnie więcej tak: przychodzi do Funduszu konsultant z dwoma zaprzyjaźnionymi dyrektorami szpitali i mówi: "Ta procedura jest źle wyceniona, bo NFZ płaci 51 zł za punkt, a powinien płacić 57 zł". My pytamy, skąd taka właśnie wycena. "Bo takie mamy koszty" - pada odpowiedź. Gdy jednak przychodzi do sprecyzowania, co w skład tych kosztów wchodzi, z konkretami bywa problem.
Ankieta lub program informatyczny, na podstawie danych z pewnej grupy szpitali, pozwoli ujawnić rzeczywiste koszty leczenia. Dopiero w oparciu o takie informacje będziemy mogli decydować o tym, czy płacić więcej, czy może mniej za określoną procedurę.

- Właśnie wycena punktu była pod koniec ubiegłego roku kością niezgody między wieloma szpitalami a płatnikiem. Porozumienia ze szpitalami pediatrycznymi i klinicznymi dotyczące przyszłości rozliczeń z NFZ są prowizorką. Ostudziły na razie emocje, jednak szefowie tych placówek nadal dowodzą, iż Fundusz nie uwzględnia w wycenie punktu specyfiki tych jednostek.

- Te porozumienia stanowią zobowiązania stron do pracy nad doskonaleniem JGP. Są wyrazem woli wszystkich zainteresowanych, a nie zobowiązaniem o charakterze finansowym. Kierunki rozwoju systemu JGP mamy opracowane, a ich realizacja powinna zacząć się niebawem.

- Czy w tych zamierzeniach są specjalne rozwiązania dla placówek wysokospecjalistycznym, w tym uniwersyteckich?

- Problemów m.in. szpitali klinicznych z pewnością nie rozwiąże NFZ. Szpitale te powinny wykonywać najbardziej skomplikowane procedury, wymagające najwyższych technologii i umiejętności najlepszych specjalistów. W praktyce jednak wiele szpitali wysokospecjalistycznych pełni rolę zwykłych placówek miejskich. Gdy policzyliśmy udział tychże wysokospecjalistycznych procedur np.
w Centrum Zdrowia Dziecka, to okazało się, że stanowią one mniej niż 2% wykonywanych tam świadczeń.
Efekt jest taki, iż niejedna tego rodzaju placówka zajmuje się "zwykłym" leczeniem, zatrudniając przy tym znacznie większą kadrę medyczną niż szpital powiatowy.
Nadmierne zatrudnienie jest jedną z przyczyn zadłużania się tych szpitali.
Takie przerosty kadrowe zastał na przykład dyrektor Jacek Domejko w szpitalu akademickim w Gdańsku i nie jest to wcale wyjątek.
Jest w Warszawie szpital kliniczny mający 400 łóżek, w którym pracuje prawie tysiąc trzysta osób, tymczasem według standardów światowych nie powinno pracować więcej niż 700.
Zwiększone zatrudnienie wynikające z zadań dydaktycznych nie powinno być finansowane ze środków NFZ.

- Jakie są szczegóły wspomnianego planu rozwoju JGP?

- Konkretnych zmian systemowych jeszcze dziś nie zdradzę. Mogę tylko powiedzieć, że zmiany w modelu JGP powinny iść w nieco innym kierunku niż tym wytyczonym na początku wdrożenia.
Niezależnie od JGP w lecznictwie szpitalnym, pracujemy intensywnie nad JGP w specjalistyce ambulatoryjnej. Jest to naturalny, kolejny krok po wdrożeniu JGP w szpitalach, który musi zostać wykonany.

- Szykowana jest kolejna rewolucja?

- Raczej ewolucja i liczne uzupełnienia systemu. Wdrożenie JGP w lecznictwie ambulatoryjnym planujemy w połowie 2009 roku.

- Nawet najbardziej sprawny i uproszczony system rozliczeń wymaga pieniędzy. A wielu świadczeniodawców mówi: 51 zł za punkt to za mało, pozbawieni zostaliśmy możliwości realizowania ustawy "wedlowskiej". OZZL wylicza, że powinno być ponad 54 zł, a obecny wzrost wartości punktu nie jest proporcjonalny do wzrostu wpływu ze składek w 2008 roku. NFZ dysponuje zapewne innymi kalkulacjami.

- Niektórzy mówią, że powinno być 56, a inni nawet 76 zł za punkt, ale nikt tak naprawdę nie potrafi udokumentować zasadności tych propozycji.
W drugiej połowie 2008 roku w skali kraju o 13% wzrosło finansowanie lecznictwa szpitalnego w systemie Jednorodnych Grup Pacjentów. Jeżeli dołożyliśmy na pół roku o 13% więcej, to na cały rok 2009 musimy dołożyć dwa razy tyle. Ale dwa razy tyle środków nie ma w samych świadczeniach medycznych.
Tak więc część środków ze strumienia podwyżkowego musiało wejść w wartość punktową grup, a część w cenę samego punktu. Oczekiwanie, że cały produkt podwyżkowy trafiłby w cenę punktu, jest nierealistyczne. Owszem, można było tak zrobić, obniżając wyceny grup, ale chyba nie o to chodzi. Dyrektorzy szpitali skonsumowali już część ubiegłorocznego wzrostu finansowania na podwyżki płac w drugim półroczu 2008 r., tylko o tym nie pamiętają lub nie chcą pamiętać.

- Szefowie lecznic irytują się nie tylko z powodu wysokości kontraktów, ale także stylu ich zawierania przez niektóre oddziały NFZ. Dyrektorzy placówek zarzucają Funduszowi stosowanie metody dyktatu, "składania propozycji nie do odrzucenia", a nie negocjacji i dochodzenia do kompromisu.

- Dyrektorzy szpitali nie mogą liczyć na to, że osoby kierujące oddziałami wojewódzkimi NFZ pozwolą na przekroczenie planu finansowego. Poza tym świadczeniodawcy nie widzą, bo też nie mogą widzieć, całego procesu planistycznego odbywającego się w Funduszu. Ten proces zaczyna się już w lipcu, sierpniu, po pierwszych prognozach planowanych przychodów. To dość skomplikowana materia, związana m.in. z demografią, epidemiologią. Najpierw Fundusz musi wiedzieć, ile i co powinien zakontraktować.
Dopiero na taką siatkę demograficznoepidemiologiczną nakłada się świadczeniodawców z ich możliwościami.
W praktyce często okazuje się, że w danym miejscu nie chcemy już na przykład kupować neurologii, bo nie ma takich potrzeb zdrowotnych, ale konieczne jest kontraktowanie diabetologii.
Tymczasem świadczeniodawca, nie znając tej planistycznej kuchni, przekonuje nas, że ma świetny 60-łóżkowy oddział neurologiczny, a tylko 30 miejsc diabetologicznych, więc duży kontrakt w diabetologii przyniesie mu stratę. Tyle że Fundusz planuje kontrakty nie pod kątem potrzeb szpitala, ale pod kątem potrzeb zdrowotnych ubezpieczonych.
Mamy więc z jednej strony plan zakupów NFZ, a z drugiej oczekiwania finansowe świadczeniodawców. Zrozumiałe, że każdy dyrektor szpitala będzie walczył o jak najwyższe kontrakty dla swoich oddziałów. To myślenie biznesowe, skądinąd słuszne, nie musi być zbieżne z planem Funduszu, występującego po stronie ubezpieczonego. Wynik mieści się w środku - nam nie zawsze udaje się w pełni zrealizować plan zakupów, a świadczeniodawcom osiągnąć cele związane z odpowiednio wysokim finansowaniem jednostki.
Jaką formę przybiera to "szukanie środka"? Trudno mi powiedzieć, nie uczestniczę w negocjacjach. Myślę, że bardzo dużo w tej kwestii zależy od kultury organizacyjnej poszczególnych oddziałów Funduszu, ale także od kultury samych świadczeniodawców.

- Co nowego, poza modyfikacjami JGP, czeka nas ze strony płatnika w 2009 roku?

- Zamierzamy w tym roku skończyć ze składaniem papierowych ofert. Wierzę, że całe ofertowanie na 2010 rok odbędzie się już drogą elektroniczną, przez portal. Nie trzeba będzie dowozić tysięcy stron do Funduszu, wystarczy wpisać do portalu świadczeniodawcy swoje dane, by w odpowiednim momencie kliknąć komendę "Twórz ofertę" i sporządzić odpowiedni załącznik finansowy. Wszystko odbędzie się "on-line".
Nie udało się w ubiegłym roku wprowadzić jednolitej procedury weryfikacji i walidacji. Chcemy to zrobić jeszcze wiosną br. Kontrola sprawozdań składanych przez świadczeniodawców powinna podlegać jednolitym warunkom. Dotychczas np. to, co można było rozliczyć w Wielkopolsce, nie udawało się rozliczać na Mazowszu.
Teraz parametry weryfikacji i walidacji będą powszechnie dostępne dla świadczeniodawców, którzy sami sprawdzą, co "wchodzi w system rozliczeniowy", a co nie.
W połowie roku zamierzamy wdrożyć system Jednorodnych Grup Pacjentów do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.
Ten system odblokuje trochę szpitale, ponieważ więcej będzie można zrobić w ramach świadczeń ambulatoryjnych.
Ponadto zmiana spowoduje pewną adekwatność tego, co płacimy w stosunku do nakładu pracy lekarza w opiece specjalistycznej. W ten sposób możliwe będzie także powstrzymanie zjawiska przechodzenia lekarzy z poradni specjalistycznych do szpitali.
Pracujemy też nad Jednorodnymi Grupami Pacjentów dla rehabilitacji w trybie stacjonarnym i dziennym.

- Informował Pan media, że w tym roku na leczenie może być nawet o 2 miliardy zł mniej niż w ubiegłym roku.
[b]Czy Fundusz dysponuje szczegółowymi prognozami dotyczącymi wpływów ze składek w 2009 roku, kiedy skutki kryzysu, zdaniem analityków, będą najbardziej dotkliwe? [/b]

- Rok 2009 jest pierwszym, w którym nie dochodzi do ustawowego wzrostu składki, dlatego cała różnica między planami Funduszu na 2008 i 2009 opiera się na wzroście gospodarczym.
Ten przewidywany był na ponad 5%, ostatnio został obniżony do 3,5%, a padają też prognozy w granicach 2%.
Z tego powodu również NFZ powinien obniżyć swoje prognozy przychodów do poziomu wskazywanego m.in. poprzez zmiany PKB.
Czy to oznacza, że obniżymy wartości umów? Dziś wydaje się, że nie ma takiego zagrożenia. Planujemy powiązanie obniżenia przychodów z jednoczesnym uruchomieniem środków z podatku Religi. Powinniśmy więc wyjść na zero - nie będzie mniej środków niż obecnie, ale też nie należy się spodziewać hossy i dosypywania pieniędzy tak jak to miało miejsce w ubiegłym roku. Dlatego przestrzegałbym dyrektorów szpitali przed "swobodnym graniem" nadwykonaniami, gdyż może się zdarzyć, że nie będziemy płacić za tegoroczne nadwykonania.

- Niedawno dał Pan jednak dyrektorom szpitali nadzieję na zmianę wartości punktu w połowie tego roku.

- Tak, ale jeśli ogólna sytuacja ekonomiczna się pogorszy, a składka będzie niższa od oczekiwanej, wartość punktu może nie być większa niż obecne 51 zł.
Mówiłem o możliwości zmiany wyceny, co nie oznacza wyłącznie jej podniesienia...
Oczywiście, gdyby przychody NFZ się zwiększyły, nie wykluczam także zmiany na plus. Obecnie każdy scenariusz jest możliwy.